病歴・就労状況等申立書
病歴・就労状況等申立書は、請求者が作成する書類です。
また、発病時の状況、初診から現在までの受診状況、障害の状態や就労の状況等、請求者から説明をするための補足書類です。
請求する本人の、日常生活や就労の困難さが伝わるように書くことが大切です。
同一の医療機関を長期間受診していたり、医療機関を長期間受診していなかったりした場合は、その期間を3年〜5年ごとにまとめて記入します。
また、転院した場合は、医療機関ごとに記入欄を区切り、その理由・目的なども記入します。
なお、受診・治療を中断していた時期がある場合には、その理由と期間の長さ、就労の有無など、その期間の生活状況を具体的に記入します。
＜先天性疾患の場合＞
先天性疾患の場合は、生まれてから現在までの状況を記入することが必要です。
出生時から記入する場合は、出生から就学前、小学校、中学校、高校、大学等に区切って記入した方が良いでしょう。
ただし、以下の①、②に該当する場合、病歴状況の記入を簡素化でき、1つの欄にまとめて記入することが可能です。
①先天性の知的障害の場合
1つの欄の中に、日常生活などで特に大きな変化が生じた場合を中心に、出生時から現在までの状況をまとめて記入することが可能です。
②20歳前傷病による障害基礎年金の請求において、2番目以降に受診した医療機関の証明書を用いて初診日証明を行った場合
発病から証明書発行医療機関の受診日までの経過を、1つの欄にまとめて記入することが可能です。
なお、証明書発行医療機関の受診日以降の経過は、受診医療機関等ごとに各欄に記載します。
診断書の内容との整合性を確認することが大切です。
年金事務所等にあらかじめ用紙が用意されています。
また、日本年金機構のホームページからエクセルファイルをダウンロードすることができます。
