STEP５：病歴・就労状況等申立書の作成
受診状況等証明書や診断書がそろったら、次に「病歴・就労状況等申立書」を準備します。
受診状況等証明書や診断書は、医療機関に依頼して作成してもらいますが、「病歴・就労状況等申立書」は請求者本人が作成する書類です。（基本的には本人が記入するものですが、家族などに代筆を頼むことも可能です）
医師が作成する診断書では表わすことが難しい、日常生活の詳しい様子を書くことが大切で、自分の状況を説明することができる重要な書類となります。
具体的には、発病日から請求時までの、治療経過や日常生活状況などを書いていきますが、特に、日常生活や就労の困難さが伝わるように書くことが大切です。
このように、「病歴・就労状況等申立書」は、診断書の内容を補う資料となります。
申立書の用紙は、年金事務所で入手できます。
また、日本年金機構のホームページからダウンロードすることが可能です。（エクセルファイルもあります）
何度も書き直す可能性を考えると、エクセル形式の申立書を使用する方が良いでしょう。
表面の書き方
病歴・就労状況等申立書の表面では、「病歴と治療内容」などについて書きます。
各項目について簡単に説明します。
出典：日本年金機構HP
＜傷病名＞
基本的には、現在の障害状態の診断書と同じ傷病名を記載します。
＜発病日＞
発病日も基本的には、診断書と同じ日を記載します。
また、正確な年月日が不明で診断書などに「◯年◯月頃」と記載されている場合は、「◯年◯月頃」と記入しても大丈夫です。
＜初診日＞
障害年金を申請する傷病で、初めて医療機関で医師等に診療を受けた日を記載します。
なお、初診日は、正確な年月日の記載が必要です。
＜発病から現在までの経過＞
障害年金を請求する傷病で、発病から請求書を提出する現在までの病院の受診歴などを、年月順に期間を空けずに記入します。
また、発病後に一時的に回復して通院していなかった場合でも、期間を飛ばさずに記入してください。
病歴状況は、発病から現在までの経過期間の区切り方に注意してください。
同一の医療機関を長期間受診していたり、医療機関を長期間受診していなかった場合は、その期間を概ね３年〜5年ごとに区切ります。
また、転院した場合は、医療機関ごとに記入欄を区切り、その理由、目的なども記入することが必要です。
なお、先天性疾患の場合は、生まれてから現在までの状況を記入する必要があります。
出生時から記入する場合は、小学校、中学校、高校、大学といったように、就学状況に合わせて、ある程度区切ると良いでしょう。
また、受診していない期間に関しては、受診しなかった理由、自覚症状の程度、日常生活状況等も詳しく記入してください。
裏面の書き方
病歴・就労状況等申立書の裏面では、「日常生活状況」、「就労状況」、「症状」などについて書きます。
なお、裏面は、大きく分けて「障害認定日」と「現在（請求日頃）」の2つの記入欄があり、以下のとおり、請求方法によって記入する欄が異なります。
・障害認定日請求や認定日から1年以内に請求する場合、「障害認定日」のみ記入します。
・遡求請求の場合、「障害認定日」と「現在（請求日頃）」の2つの欄に記入が必要です。
・事後重症請求の場合、「現在（請求日頃）」の記入が必要です。
出典：日本年金機構HP
＜就労状況＞
障害認定日時点や現在（請求日頃時点）就労していた場合、仕事内容や通勤方法、前月と前々月の出勤日数などを記入します。
仕事内容を記入する際は、飲食店で接客業務、工事現場で交通誘導員、タクシーの運転手など、仕事内容をできるだけ具体的に記入しましょう。
また、仕事中や仕事が終わったあとの身体の調子についても記入してください。
例えば、「仕事中、手が震える」、「勤務後は、疲れて動けなくなる」など具体的に記入しましょう。
障害認定日時点や現在（請求日頃時点）就労していない（いなかった）場合は、なぜ就労していなかったか該当するものを選択肢の中から選びます。
＜日常生活状況＞
日常生活状況の欄は、家族と同居している場合であっても、仮に、一人暮らしだったらどの程度できるのかということを想定して記入します。
日常生活状況では、着替え、トイレ、食事などの10項目について、4段階で評価します。
その他、障害年金を請求する傷病が原因で、日常生活に不便を感じることがあれば記入します。
Action：「病歴・就労状況等申立書」を作成しましょう。
＜「病歴・就労状況等申立書」記載ポイント＞
１．診断書では見えてこない日常生活上の不自由さを訴える。
２．「受診状況等証明書」や「診断書」をベースに、時系列的な流れを考えて記載する。
３．薬の名称、分量、治療方法なども記載しておくと良い。
４．発病から現在までが、途切れないように記載する。
５．3年～5年に区切って記載する。
６．受診していない期間についても記載する。
７．先天性または先天性の可能性がある傷病の場合は、出生時からの病歴を記載する。
Check：「診断書」と「病歴・就労状況等申立書」の内容に一貫性がありますか？
「診断書」では重症だけれども、「病歴・就労状況等申立書」では軽症の内容になってしまっているということがないようにしましょう。
