受診状況等証明書が添付できない申立書
カルテの法律上の保存期間は5年間であるため、終診（転医）から５年を経過していると、当時のカルテが廃棄されていること等により、初診時の医療機関におけるカルテに基づく初診日の証明が得られないことがあります。
初診の医療機関にカルテがない時には、次に受診した医療機関で受診状況等証明書を作成してもらうことになります。
しかし、初診日がかなり前のケースでは、次に受診した医療機関でもカルテが廃棄されていることもあります。
このような場合、さらに次に受診した医療機関で受診状況等証明書を作成してもらうことになります。（以下、初診日が確認できるまで繰り返します）
このように、受診状況等証明書が取得できない場合、取得できない医療機関ごとに、「受診状況等証明書を添付できない申立書」を請求者が作成することになります。
また、初診日を明らかにする参考資料がある場合には、それらを添付します。
ただし、この書類（受診状況等証明書を添付できない申立書）のみで初診日を証明したとは認められません。
下記のような参考資料の内容を考慮し、日本年金機構が総合的に判断して初診日を認定します。
＜参考資料の例＞
・第三者証明
・診察券（診療科や診察日がわかるものが望ましい）
・入院記録
・次の病院への紹介状
・医療機関や薬局の領収書
・お薬手帳
・生命保険、損害保険、労災保険の給付申請時の診断書
・障害者手帳（身体障害者手帳、精神障害者保健福祉手帳、療育手帳）
・障害者手帳の申請時の診断書
・交通事故証明書、交通事故の載っている新聞記事
・労災の事故証明書
・医療情報サマリーや入院治療計画書など（病院が作成した治療経過などを要約したもの）
・事業所等の健康診断の記録
・小中学校の健康診断記録・成績通知表（先天性の傷病の場合の参考）
・母子手帳
・健康保険の給付記録や診療報酬明細書
・臨床調査個人票（難病医療費助成を都道府県へ申請するときに添付しているもの）
・救急傷病者搬送証明書（救急車で搬送された場合など、消防署などで交付）
・生活保護台帳
